Вызов врача на дом

Форма содержит следующий набор полей:

• «Фамилия» - Тип поля текст (обязательное)
• «Имя» - Тип поля текст (обязательное)
• «Отчество» - Тип поля текст (обязательное)
• «Дата рождения» - Тип поля дата (обязательное)
• «Пол» - Тип поля переключатель
• «Адрес проживания (включая № подъезда, этаж)» - Тип поля текст (обязательное)
• «Прочая информация» - Тип поля несколько строк текста
• «Причина вызова» - Тип поля несколько строк текста (обязательное)
• «Наличие контакта с лицами с заболеванием Covid19» - Тип поля переключатель (обязательное)
• «Температура» - Тип поля текст
• «Телефон для контакта(вызывающего) » - Тип поля текст (обязательное)
• «Электронная почта » - Тип поля E-mail (обязательное)
• «Я предупрежден об административной отвественности, предусмотренной статьей 19.13 КоАП РФ за заведомо ложный вызов врача на дом» - Тип поля флажок (обязательное)
• «C порядком вызова медицинского работника на дом ознакомлен(-a)» - Тип поля флажок (обязательное)

У формы установлена защита от автоматического заполнения